Ламиктал Инструкция по применению
Код ATX
N03AX09 Ламотриджин
Действующее вещество
Ламотриджин*(Lamotriginum)
Показания к применению
Парциальные и генерализованные припадки, включая тонико-клонические и связанные с синдромом Леннокса-Гасто (у взрослых и детей), биполярные нарушения у взрослых старше 18 лет с преимущественно депрессивными фазами.
Таблетки: светлые желтовато-коричневые таблетки, квадратные, с закругленными углами. Доза 25 мг: на одной стороне выдавлена надпись «GSEC7» и «25» на другой. Доза 50 мг: на одной стороне выдавлена надпись «GSEC1» и «50» на другой. Доза 100 мг: на одной стороне выдавлена надпись «GSEC5» и «100» на другой. Растворимые/жевательные таблетки: белые или почти белые таблетки с запахом черной смородины. Доза 5 мг: вытянутые, двояковыпуклые, на одной стороне которых методом выдавливания нанесена надпись «GSCL2», на другой стороне— «5». Могут отмечаться небольшие вкрапления. Доза 25 мг: квадратные со скругленными углами, с выпуклым квадратом и цифрой «25» с одной стороны, с другой стороны методом выдавливания нанесена надпись «GSCL5». Могут отмечаться небольшие вкрапления. Доза 100 мг: квадратные со скругленными углами, с выпуклым квадратом и цифрой «100» с одной стороны, с другой стороны методом выдавливания нанесена надпись «GSCL7». Могут отмечаться небольшие вкрапления.
Способ применения и дозы
Внутрь. Эпилепсия: взрослым и детям старше 12 лет, не получавшим натрия вальпроат, начальная доза 25мг 1 раз в сутки в течение 2 нед, в дальнейшем 50мг 1 раз в сутки в течение 2 нед, затем дозу увеличивают на 50–100мг каждые 1–2 нед до достижения оптимального терапевтического эффекта. Поддерживающая доза— 100–200мг/сут в 1 или 2 приема (некоторым пациентам требуется доза 500мг/сут). Схема увеличения доз при монотерапии ламотриджином у взрослых и детей старше 12 лет1–2 неделя3–4 неделяПоддерживающая доза25 мг 1 раз в сутки50 мг 1 раз в сутки100–200 мг/сут в 1 или 2 приема. Для достижения терапевтического эффекта дозы могут быть увеличены на 50–100 мг каждые 1–2 нед Пациентам, получающим натрия вальпроат, начальная доза— 25мг через день в течение 2 нед, затем— 25мг ежедневно в течение следующих 2 нед, после этого дозу увеличивают максимально на 25–50мг/сут каждые 1–2 нед до достижения оптимального терапевтического эффекта. Поддерживающая доза— 100–200мг/сут в 1 или 2 приема. Пациентам, принимающим противоэпилептические средства, индуцирующие печеночные ферменты в сочетании с другими противоэпилептическими препаратами или без них (за исключением натрия вальпроата), начальная доза— 50мг 1 раз в сутки в течение 2 нед, в дальнейшем— 100мг/сут в 2 приема в течение 2 нед. Затем дозу увеличивают максимально на 100мг каждые 1–2 нед до достижения оптимального терапевтического эффекта. Поддерживающая доза для достижения оптимального терапевтического эффекта— 200–400мг/сут в 2 приема. Некоторым пациентам может понадобиться доза 700мг/сут для достижения желаемого эффекта. Схема увеличения доз при комбинированной терапии у взрослых и детей старше 12 лет Терапия Доза Ламиктал и Вальпроат в сочетании с другими противоэпилептическими препаратами или без них 1–2 недели 12,5 или 25 мг через день 3–4 недели 25 мг/сут Поддерживающая доза 100–200 мг в 1 или 2 приема (дозу следует увеличивать на 25–50 мг каждые 1–2 нед до достижения поддерживающей) Ламиктал и противоэпилептические препараты, индуцирующие печеночные ферменты (фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, примидон) в сочетании с другими противоэпилептическими препаратами или без них (за исключением вальпроата): 1–2 недели 50 мг/сут 3–4 недели 100 мг/сут в 2 приема Поддерживающая доза 200–400 мг/сут в 2 приема (дозу следует увеличивать на 100 мг каждые 1–2 нед до достижения поддерживающей) Детям от 2 до 12 лет, получающим натрия вальпроат в сочетании с другими противоэпилептическими препаратами или без них, начальная доза— 0,15мг/кг 1 раз в сутки в течение 2 нед; затем— 0,3мг/кг 1 раз в сутки в течение 2 нед. Затем дозу увеличивают на 0,3мг/кг каждые 1–2 нед до достижения оптимального терапевтического эффекта. Поддерживающая доза— 1–5мг/кг/сут в 1 или 2 приема. Максимальная суточная доза— 200мг. Для пациентов, принимающих противоэпилептические средства, индуцирующие печеночные ферменты, в сочетании с другими противоэпилептическими препаратами или без них (за исключением натрия вальпроата), начальная доза— 0,6мг/кг/сут в 2 приема в течение 2 нед, в дальнейшем— 1,2мг/кг/сут в 2 приема в течение 2 нед. Затем дозу увеличивают максимально на 1,2мг/кг каждые 1–2 нед до достижения оптимального терапевтического эффекта. Средняя поддерживающая доза для достижения оптимального терапевтического эффекта— 5–15мг/кг/сут в 2 приема. Максимальная суточная доза— 400мг. Для достижения оптимального эффекта у детей необходимо систематически следить за массой тела, чтобы корректировать дозы в соответствии с изменениями массы тела ребенка. Схема увеличения доз при комбинированной терапии у детей от 2 до 12 лет Терапия Дозы Ламиктал и вальпроат в сочетании с другими противоэпилептическими препаратами или без них 1–2 недели 0,15 мг/кг/сут 3–4 недели 0,3 мг/кг/сут Поддерживающая доза Дозу увеличивают на 0,3 мг/кг каждые 1–2 нед до поддерживающей 1–5 мг/кг (в 1 или 2 приема), но не более 200 мг/сут Ламиктал и противоэпилептические препараты, индуцирующие печеночные ферменты (фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, примидон), в сочетании с другими противоэпилептическими препаратами или без них (за исключением вальпроата) 1–2 недели 0,6 мг/кг в 2 приема 3–4 недели 1,2 мг/кг в 2 приема Поддерживающая доза Дозу увеличивают на 1,2 мг/кг каждые 1–2 нед до поддерживающей 5–15 мг/кг (в 2 приема), но не более 400 мг/сутБиполярные нарушения (с целью предотвращения развития депрессивного эпизода). Внутрь, разжевывая, растворяя в небольшом количестве воды или проглатывая целиком, запивая водой. Схема увеличения доз для достижения поддерживающей суточной стабилизирующей дозы у взрослых (старше 18 лет) при биполярных расстройствах Терапия Дозы Ламиктал в сочетании с противоэпилептическими препаратами, ингибиторами печеночных ферментов (вальпроат и др.) 1–2 недели 12,5 мг (25 мг через день) 3–4 недели 25 мг/сут 5 неделя 50 мг/сут в 1–2 приема 6 неделя (стабилизирующая доза)* 100 мг/сут в 1–2 приема (максимальная доза – 200 мг) Ламиктал в сочетании с противоэпилептическими препаратами, индуцирующими печеночные ферменты 1–2 недели 50 мг/сут 3–4 недели 100 мг/сут в 2 приема 5 неделя 200 мг/сут в 2 приема 6 неделя (стабилизирующая доза)* 300 мг 7 неделя при необходимости увеличить дозу до 400 мг в 2 приема Ламиктал в сочетании с противоэпилептическими препаратами, характер взаимодействия которых неизвестен. Монотерапия Ламикталом 1–2 недели 25 мг/сут 3–4 недели 50 мг/сут в 1–2 приема 5 неделя 100 мг/сут в 1–2 приема 6 неделя (стабилизирующая доза)* 200 мг/сут в 1–2 приема *Стабилизирующая доза изменяется в зависимости от клинического эффекта Взрослым старше 18 лет, принимающим Ламиктал в сочетании с противоэпилептическими препаратами, ингибиторами печеночных ферментов (в т.ч. с натрия вальпроат), по 25мг через день в течение 2 нед, затем— 25мг ежедневно в течение 2 нед, далее— 50мг/сут в 1 или 2 приема в течение 1 нед; стабилизирующая доза— 100мг/сут в 1 или 2 приема (изменяется в зависимости от клинического эффекта). Максимальная доза— 200мг/сут. Терапия Ламикталом в сочетании с противоэпилептическими препаратами, индуцирующими печеночные ферменты (карбамазепин, фенобарбитал), без натрия вальпроата, начальная доза— 50мг 1 раз в сутки в течение 2 нед, затем 100мг/сут в 2 приема в течение 2 нед. Дозу увеличивают к 5 нед до 200мг/сут в 2 приема и до 300мг/сут к 6 нед. Для достижения оптимального терапевтического эффекта— 400мг/сут в 2 приема, начиная с 7 нед. Терапия Ламикталом и препаратами с неизвестным характером взаимодействия (препаратами лития, бупропионом). Монотерапия Ламикталом: начальная доза— 25мг/сут в течение 2 нед, затем 50мг/сут в 1 или 2 приема в течение 2 нед. Дозу следует увеличить до 100мг/сут на 5 нед. Для достижения оптимального терапевтического эффекта необходима доза 200мг/сут в 1 или 2 приема. Как только будет достигнута суточная поддерживающая стабилизирующая доза, другие психотропные препараты могут быть отменены. Суточная доза Ламиктала, необходимая для стабилизации настроения при биполярных расстройствах после отмены сопутствующих психотропных или противоэпилептических препаратов Терапия Дозы После отмены вальпроата 1 неделя Удвоить стабилизирующую дозу, не превышая 100 мг/нед (за 1 неделю со 100 мг/сут до 200 мг/сут) 2–3 неделя и далее Сохранить дозу 200 мг/сут в 2 приема (при необходимости— увеличить до 400 мг/сут) После отмены противоэпилептических препаратов, индуцирующих печеночные ферменты (карбамазепин), в зависимости от исходной дозы 1 неделя 400 мг 300 мг 200 мг 2 неделя 300 мг 225 мг 150 мг 3 неделя и далее 200 мг 150 мг 100 мг После отмены других психотропных или противоэпилептических препаратов, характер взаимодействия которых неизвестен Поддерживающая доза 200 мг/сут в 2 приема (от 100 до 400 мг) Пациентам, принимающим противоэпилептические препараты, характер взаимодействия которых неизвестен, рекомендуется такая же схема увеличения доз, как при приеме ламотриджина с Вальпроатом Терапия Ламикталом после отмены противоэпилептических препаратов, ингибиторов печеночных ферментов (в т.ч. натрия вальпроат): после отмены натрия вальпроата стабилизирующую дозу удваивают, не превышая 100мг/нед. Например, стабилизирующая доза 100мг/сут увеличивается на первой неделе до 200мг/сут, на второй, третьей неделе и далее сохраняется доза 200мг/сут в 2 приема. При необходимости доза может быть увеличена до 400мг/сут. Терапия Ламикталом после отмены противоэпилептических препаратов, индуцирующих печеночные ферменты (карбамазепин), в зависимости от исходной поддерживающей дозы: доза Ламиктала постепенно снижается в течение 3 нед. Терапия Ламикталом после отмены психотропных препаратов или других противоэпилептических препаратов, характер взаимодействия которых с ламотриджином неизвестен (препараты лития, бупропион): сохраняется прежняя поддерживающая доза. Схема дозирования ламотриджина при биполярных расстройствах после присоединения к терапии других препаратов Терапия Доза, мг/сут Стабилизирующая доза 1 нед 2 нед 3 нед и далее Присоединение Вальпроата 200 100 Сохранить дозу 100 мг/сут 300 150 Сохранить дозу 150 мг/сут 400 200 Сохранить дозу 200 мг/сут Присоединение противоэпилептических препаратов, индуцирующих печеночные ферменты 200 200 300 400 150 150 225 300 100 100 150 200 Присоединение других психотропных или противоэпилептических средств, характер взаимодействия которых с ламотриджином неизвестен Сохранить поддерживающую дозу 200 мг/сут в 2 приема Присоединение противоэпилептических препаратов, ингибиторов печеночных ферментов (натрия вальпроат), в зависимости от исходной дозы ламотриджина: при стабилизирующей дозе 200мг/сут, на первой неделе— сократить ее до 100мг/сут, на второй, третьей неделе и далее— сохранить 100мг/сут. При дозе 300мг/сут, на первой неделе сократить до 150мг/сут и далее сохранить неизменной, при дозе 400мг/сут, на первой неделе сократить до 200мг/сут и далее сохранить неизменной. Присоединение противоэпилептических препаратов, индуцирующих печеночные ферменты (карбамазепин), у пациентов, не получающих натрия вальпроат, в зависимости от исходной дозы ламотриджина: при дозе 200мг/сут, в первую неделю сохранить ее неизменной, во вторую— увеличить до 300мг/сут, в третью и далее— увеличить до 400мг/сут. При дозе 150мг/сут в первую неделю сохранить ее неизменной, во вторую— увеличить до 225мг/сут, в третью и далее— увеличить до 300мг/сут. При дозе 100мг/сут, в первую неделю сохранить ее неизменной, во вторую— увеличить до 150мг/сут, в третью и далее— увеличить до 200мг/сут. Присоединение других психотропных или противоэпилептических средств, характер взаимодействия которых с ламотриджином неизвестен: сохранить поддерживающую дозу 200мг/сут в 2 приема (от 100 до 400 мг). Пациентам с нарушением функции печени начальную, возрастающую и поддерживающую дозы следует уменьшить ~ на 50 и 75% у пациентов с умеренной (стадия В) и тяжелой (стадия С) степенью печеночной недостаточности соответственно. В дальнейшем их следует корректировать в зависимости от клинического эффекта. При нарушении функции почек— рекомендуется снижение поддерживающей дозы. Пациентам старше 65 лет изменений схемы дозирования не требуется. Рекомендации по дозированию препарата для детей младше 18 лет отсутствуют.
Особые указания
Имеются данные о развитии кожных высыпаний, которые обычно отмечались в течение первых 8 нед после начала лечения ламотриджином. В большинстве случаев кожные высыпания были выражены незначительно и проходили самостоятельно, но вместе с тем иногда отмечались серьезные случаи, требующие госпитализации пациента и отмены Ламиктала (например синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз). Сыпь (легкие формы) является обычно проявлением синдрома гиперчувствительности и является дозонезависимым эффектом, в то время как синдром Лайела и Стивенса-Джонсона— всегда дозозависимы. Из-за риска развития сыпи превышать начальную дозу и нарушать схему увеличения доз нельзя. Ламиктал является слабым ингибитором дигидрофолатредуктазы, и поэтому он может влиять на метаболизм фолатов при длительной терапии. Однако даже при длительном применении ламотриджин не вызывал серьезных
Противопоказания
Гиперчувствительность. С осторожностью следует назначать при почечной недостаточности.
Побочные эффекты
Для градации побочных эффектов использовалась классификация ВОЗ: часто (>1 случая на 100 назначений), иногда (<1 случая на 100 назначений) и редко (<1 случая на 1000 назначений). Со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто— кожная сыпь, в основном пятнисто-папулезного характера; редко— мультиформная экссудативная эритема (в т.ч. синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайела). Кожная сыпь обычно появляется в течение первых 8 нед с момента начала применения ламотриджина и проходит при его отмене. В редких случаях могут развиваться тяжелые кожные реакции, которые в большинстве случаев проходят после отмены препарата (у некоторых пациентов могут оставаться рубцы), а также такие потенциально угрожающие жизни состояния, как синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайела. Со стороны кроветворной и лимфатической системы: редко— нейтропения, лейкопения, анемия, тромбоцитопения, панцитопения, апластическая анемия, агранулоцитоз. Гематологические нарушения могут быть как связаны, так и не связаны с синдромом гиперчувствительности и синдромом ДВС. Со стороны иммунной системы: редко— синдром гиперчувствительности с такими проявлениями, как лихорадка, лимфаденопатия, отек лица, гематологические нарушения, поражение печени, синдром ДВС, полиорганная недостаточность. Ранние признаки гиперчувствительности (например лихорадка и лимфаденопатия) могут появиться даже при отсутствии кожной сыпи. В подобном случае пациента следует немедленно осмотреть и отменить прием ламотриджина, если нет другой очевидной причины появления таких симптомов. Кожные высыпания являются частью синдрома гиперчувствительности, степень тяжести которого может быть различной, в редких случаях вплоть до развития полиорганной недостаточности и синдрома ДВС. Со стороны ЦНС: часто— раздражительность, тревожность, головная боль, утомляемость, сонливость, бессонница, головокружение, нарушение равновесия, тремор, нистагм, атаксия. Иногда— агрессивность. Редко— тики, галлюцинации, спутанность сознания, возбуждение, нарушение равновесия, двигательные расстройства, экстрапирамидные расстройства, хореоатетоз, учащение судорожных припадков. Со стороны зрения: часто— диплопия, нечеткость зрения, конъюнктивит. Со стороны пищеварительной системы: часто— нарушения функции ЖКТ, в т.ч. тошнота, рвота и диарея; редко— повышение показателей печеночных проб, нарушение функции печени, печеночная недостаточность. Со стороны скелетно-мышечной системы: часто— артралгия, боли в пояснице; редко— волчаночно-подобный синдром. Прочие: резкая отмена Ламиктала, как и других противоэпилептических препаратов, может спровоцировать учащение припадков, связанное с развитием синдрома отмены. Установлено, что при недостаточной эффективности препарата, в т.ч. при эпилептическом статусе, может отмечаться рабдомиолиз, полиорганная дисфункция, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови— иногда с летальным исходом.
Передозировка
Симптомы: головокружение, головная боль, сонливость, рвота, нистагм, атаксия, нарушение сознания, кома. Лечение: промывание желудка, дезинтоксикационная терапия.
Взаимодействие с другими препаратами
Противоэпилептические препараты (фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, примидон), парацетамол ускоряют метаболизм ламотриджина и укорачивают его T1/2 в 2 раза. Поскольку вальпроат конкурентно метаболизируется печеночными ферментами, он вызывает замедление метаболизма ламотриджина и увеличивает его T1/2 до 70ч у взрослых и до 45–55ч у детей. При присоединении к терапии карбамазепином ламотриджина возможны головокружение, атаксия, диплопия, нечеткость зрения и тошнота, исчезающие при снижении дозы карбамазепина. При присоединении к терапии безводным глюконатом лития в дозе 2г 2 раза в сутки в течение 6 дней ламотриджина в дозе 100мг/сут, фармакокинетика лития не нарушается. Повторный прием бупропиона не оказывает значительного влияния на фармакокинетику ламотриджина после приема одной дозы за исключением небольшого увеличения показателя AUC для ламотриджина глюкуронида.
Фармакологическое действие
Фармакологическое действие — противосудорожное. Блокирует потенциалзависимые натриевые каналы, стабилизирует мембраны нейронов и ингибирует высвобождение глутаминовой кислоты, играющей ключевую роль в возникновении эпилептических припадков.
Фармакокинетика
Ламотриджин быстро и полностью всасывается из кишечника. Cmax в плазме достигается приблизительно через 2,5ч после приема препарата внутрь. Tmax слегка увеличивается после приема пищи, но уровень абсорбции остается неизменным. Фармакокинетика имеет линейный характер при приеме в дозе до 450мг. Степень связывания ламотриджина с белками плазмы— около 55%. Объем распределения— 0,92–1,22 л/кг. В метаболизме ламотриджина принимает участие фермент глюкуронилтрансфераза. Ламотриджин не влияет на фармакокинетику других противоэпилептических препаратов. У взрослых Cl ламотриджина составляет в среднем 39±14мл/мин. Ламотриджин метаболизируется до глюкуронидов, которые выводятся с мочой. Менее 10% препарата выделяется с мочой в неизмененном виде, около 2%— с фекалиями. Клиренс и T1/2 не зависят от дозы. Cl ламотриджина, рассчитанный по массе тела, выше у детей, чем у взрослых; он наиболее высок у детей до 5 лет. У детей T1/2 ламотриджина обычно короче, чем у взрослых. Имеющиеся данные указывают на отсутствие значимых различий в клиренсе креатинина у больных пожилого возраста, в сравнении с молодыми пациентами. Средние значения Cl ламотриджина для пациентов с хронической почечной недостаточностью и пациентов, находящихся на гемодиализе составляют 0,42мл/мин/кг (хроническая почечная недостаточность), 0,33мл/мин/кг (между сеансами гемодиализа) и 1,57мл/мин/кг (во время гемодиализа). Средний T1/2 составляет соответственно 42,9; 57,4 и 13ч. В течение 4-часового сеанса гемодиализа из организма выводится около 20% ламотриджина. Таким образом, при нарушении функции почек начальная доза ламотриджина вычисляется в соответствии со стандартной схемой назначения противоэпилептического препарата; для пациентов со значительным снижением функции почек рекомендуется снижение поддерживающей дозы. Средние показатели Cl ламотриджина у пациентов с нарушением функции печени легкой, средней и тяжелой степени (стадии А, B и C по Чайлд-Пью) составляют 0,31; 0,24 и 0,1мл/мин/кг соответственно. Начальная, возрастающая и поддерживающая дозы должны быть уменьшены приблизительно на 50% у пациентов с умеренной степенью печеночной недостаточности (стадия В) и на 75%— с тяжелой (стадия С). Начальная и возрастающая дозы должны корректироваться в зависимости от клинического эффекта.
Нозологическая классификация (МКБ-10)
F31 Биполярное аффективное расстройствоG40.1 Локализованная (фокальная) (парциальная) симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с простыми парциальными припадкамиG40.3 Генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромыG40.6 Припадки grand mal неуточненные [с малыми припадками [petit mal] или без них]G40.7 Малые припадки [petit mal] неуточненные без припадков grand mal
