Телмиста АМ Таблетки 5мг+40мг №28 Инструкция по применению
Показания к применению
Артериальная гипертензия (для пациентов, АД которых недостаточно контролируется амлодипином или телмисартаном в монотерапии).
Артериальная гипертензия (для пациентов, которым показана комбинированная терапия).
Пациентам с артериальной гипертензией, получающим амлодипин и телмисартан в виде отдельных таблеток в качестве замены данной терапии.
Состав
Cостав
на 1 таблетку 10 мг + 80 мг
Первый слой
Действующее вещество: телмисартан 80,00 мг
Вспомогательные вещества: меглюмин, натрия гидроксид, повидон К30, лактозы моногидрат, сорбитол, краситель железа оксид желтый (Е172), магния стеарат, натрия стеарилфумарат
Второй слой
Действующее вещество: амлодипина безилат 13,87 мг, эквивалентно амлодипину 10,00 мг
Вспомогательные вещества: маннитол, кремния диоксид коллоидный, стеариновая кислота
Фармакотерапевтическая группа
гипотензивное средство комбинированное (БМКК+ангиотензина II рецепторов антагонист)
Овальные, слегка двояковыпуклые двухслойные таблетки, одна сторона таблетки коричневато-желтого цвета с мраморностью, другая сторона таблетки белого или почти белого цвета с гравировкой К1.
Способ применения и дозы
Внутрь, 1 раз в сутки, вне зависимости от времени приема пищи.
Препарат Телмиста® АМ может назначаться:
• пациентам, получающим те же дозы амлодипина и телмисартана в виде отдельных таблеток, для удобства терапии и увеличения приверженности лечению;
• пациентам, у которых применение только амлодипина или только телмисартана не приводит к адекватному контролю АД. Пациенты, принимающие амлодипин в дозе 10 мг, у которых отмечаются НР, ограничивающие прием препарата, например, периферичесие отеки, могут быть переведены на препарат Телмиста® АМ в дозе 5 мг + 40 мг 1 раз в сутки, что позволит уменьшить дозу амлодипина, но не снизит общее ожидаемое антигипертензивное действие.
• для лечения артериальной гипертензии: терапия может начинаться с применения препарата Телмиста® АМ в том случае, когда предполагается, что достижение контроля АД с помощью какого-либо одного препарата маловероятно. Обычная начальная доза препарата Телмиста® АМ составляет 5 мг + 40 мг 1 раз в сутки. Пациенты, которым необходимо более значимое снижение АД, могут начинать прием препарата Телмиста® АМ в дозе 5 мг + 80 мг 1 раз в сутки.
Если, по крайней мере, через 2 недели лечения потребуется дополнительное снижение АД, доза препарата Телмиста® АМ может быть постепенно увеличена до максимальной дозы 10 мг + 80 мг 1 раз в сутки.
Препарат Телмиста® АМ может применяться вместе с другими гипотензивными препаратами.
Особые группы пациентов
Нарушения функции почек
У пациентов с нарушениями функции почек, в том числе у пациентов, находящихся на гемодиализе, изменений режима дозирования не требуется. Амлодипин и телмисартан не удаляются из организма при проведении гемодиализа.
Нарушения функции печени
У пациентов с нарушениями функции печени легкой и умеренной степени тяжести (класс А и В по классификации Чайлд-Пью) препарат Телмиста® АМ должен применяться с осторожностью. Доза телмисартана не должна превышать 40 мг 1 раз в сутки.
Пациенты пожилого возраста
При применении препарата Телмиста® АМ у пациентов пожилого возраста коррекции дозы не требуется.
Дети и подростки в возрасте до 18 лет
Препарат Телмиста® АМ не следует назначать детям и подросткам младше 18 лет, так как отсутствуют данные об эффективности и безопасности применения амлодипина и телмисартана у данных групп пациентов как в монотерапии, так и в составе комбинированной терапии.
Противопоказания
• Повышенная чувствительность к амлодипину и/или телмисартану, а также к любому из вспомогательных веществ (см. раздел «Состав»).
• Повышенная чувствительность к другим производным дигидропиридина.
• Непереносимость фруктозы, галактозы, дефицит лактазы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции.
• Беременность.
• Период грудного вскармливания.
• Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).
• Обструктивные заболевания желчевыводящих путей.
• Тяжелая артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.).
• Обструкция выходящего тракта левого желудочка (включая аортальный стеноз тяжелой степени).
• Гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после перенесенного острого инфаркта миокарда.
• Шок (включая кардиогенный шок).
• Нарушения функции печени тяжелой степени (класс С по классификации Чайлд-Пью).
• Одновременное применение с алискиреном и препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренными или тяжелыми нарушениями функции почек (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 площади поверхности тела).
• Одновременное применение с ингибиторами АПФ у пациентов с диабетической нефропатией.
С осторожностью
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) неишемической этиологии III-IV функционального класса по классификации NYHA, ишемическая болезнь сердца (ИБС) с тяжелым обструктивным поражением коронарных артерий, острый инфаркт миокарда (и в течение 1 месяца после него), нестабильная стенокардия, аортальный стеноз, митральный стеноз, идиопатическая гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКМП), артериальная гипотензия, синдром слабости синусового узла (выраженная тахикардия, брадикардия), одновременное применение с ингибиторами или индукторами изофермента CYP3A4 (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»), двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной функционирующей почки, нарушение функции почек легкой и средней степени тяжести, состояние после трансплантации почки (опыт применения отсутствует), снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) на фоне предшествующего приема диуретиков, ограничения потребления поваренной соли, диареи или рвоты, гипонатриемия, гиперкалиемия, нарушение функции печени легкой и средней степени тяжести.
Применение при беременности и в период грудного вскармливания
Препарат Телмиста® АМ противопоказан при беременности и в период грудного вскармливания.
Специальных исследований комбинированного препарата амлодипина и телмисартана во время беременности и в период грудного вскармливания не проводилось. Эффекты, связанные с приемом отдельных компонентов препарата, описаны ниже.
Беременность
Амлодипин
Имеющиеся ограниченные данные в отношении воздействия амлодипина или других БМКК не указывают на наличие отрицательных влияний на плод. Однако возможен риск замедления родовой деятельности.
Телмисартан
Применение АРА II противопоказано во время беременности. При диагностировании беременности прием телмисартана следует немедленно прекратить. При необходимости должна применяться альтернативная терапия.
Доклинические исследования телмисартана не выявили тератогенных свойств, но установили наличие фетотоксичности. Известно, что применение АРА II в течение II и III триместров беременности оказывает фетотоксическое действие (снижение функции почек, олигогидрамнион, замедление оссификации черепа плода), а также наблюдается неонатальная токсичность (почечная недостаточность, артериальная гипотензия и гиперкалиемия).
При планировании беременности АРА II должны заменяться на другие гипотензивные средства с установленным профилем безопасности при беременности (если только продолжение применения АРА II не считается необходимым).
Если АРА II применяются во время беременности, то, начиная со II триместра беременности, рекомендуется проведение УЗИ с целью контроля функции почек и состояния черепа плода.
Новорожденные, матери которых получали АРА II, должны тщательно наблюдаться в отношении развития артериальной гипотензии.
Период грудного вскармливания
Амлодипин
Амлодипин выделяется в женское грудное молоко. У женщин, страдающих артериальной гипертензией, обусловленной беременностью, и получающих амлодипин в начальной дозировке 5 мг в сутки, среднее соотношение молоко/плазма для концентрации амлодипина составило 0,85 среди 31 кормящей женщины. Дозировка препарата при необходимости корректировалась (средняя суточная доза амлодипина и доза в зависимости от массы тела составили 6 мг и 98,7 мкг/кг соответственно). Предполагаемая суточная доза амлодипина, получаемая младенцем через грудное молоко, составляет 4,17 мкг/кг.
Применение амлодипина в период грудного вскармливания противопоказано. При необходимости применения препарата Телмиста® АМ в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.
Телмисартан
Специальных исследований о выделении телмисартана с грудным молоком у женщин не проводилось. В исследованиях на животных выявлено, что телмисартан выделяется с молоком лактирующих животных. Учитывая возможные неблагоприятные реакции, решение о продолжении кормления грудью или об отмене терапии должно приниматься с учетом ее значимости для матери.
Влияние на фертильность
Исследований влияния на фертильность человека не проводилось.
У некоторых пациентов, получавших БМКК, были обнаружены биохимические изменения в головке сперматозоидов. Однако в настоящее время нет достаточных клинических данных относительно потенциального влияния амлодипина на фертильность. В исследовании на крысах были выявлены нежелательные влияния на фертильность у самцов.
Побочные эффекты
Наиболее распространенные НР включают головокружение и периферические отеки. Серьезный обморок может возникнуть в редких случаях (менее 1?случая на 1000?пациентов).
НР, зарегистрированные на основании опыта применения амлодипина и телмисартана, применяемых в качестве монотерапии, и при их одновременном применении, представлены в соответствии с классификацией НР Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): очень часто (>?1/10), часто (>?1/100, ?1/1000, ?1/10000,
НР распределены по органам и системам в соответствии с классификацией MedDRA.
Нежелательная реакция:Амлодипин + телмисартан
Системно-органный класс
Инфекционные и паразитарные заболевания
ЦиститРедко
Нарушения со стороны психики
ДепрессияРедко
БеспокойствоРедко
БессонницаРедко
Нарушения со стороны нервной системы
Головокружение Часто
СонливостьНечасто
МигреньНечасто
Головная больНечасто
ПарестезияНечасто
ОбморокРедко
Периферическая нейропатияРедко
ГипестезияРедко
ДисгевзияРедко
ТреморРедко
Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения
ВертигоНечасто
Нарушения со стороны сердца
БрадикардияНечасто
Ощущение сердцебиенияНечасто
Нарушения со стороны сосудов
Артериальная гипотензияНечасто
Ортостатическая гипотензияНечасто
Ощущение «приливов»Нечасто
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения
ОдышкаРедко
КашельНечасто
Интерстициальное заболевание легких Очень редко
Нарушения со стороны пищеварительной системы
Боль в животеНечасто
Диарея Нечасто
Тошнота Нечасто
РвотаРедко
Гипертрофия десенРедко
Сухость слизистой оболочки полости ртаРедко
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей
Экзема Редко
ЭритемаРедко
Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани
АртралгияНечасто
Спазмы мышц (судороги икроножных мышц)Нечасто
МиалгияНечасто
Боль в нижних конечностяхРедко
Боль в спинеРедко
Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей
НиктурияРедко
Нарушения со стороны половых органов и молочной железы
Эректильная дисфункцияНечасто
Общие расстройства и нарушения в месте введения
Периферические отекиЧасто
АстенияНечасто
Боль в грудной клеткеНечасто
УсталостьНечасто
ОтекиНечасто
Лабораторные и инструментальные данные
Повышение концентрации мочевой кислоты в плазме кровиРедко
Нежелательная реакцияАмлодипин
Системно-органный класс
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы
ЛейкопенияОчень редко
ТромбоцитопенияОчень редко
Нарушения со стороны иммунной системы
Повышенная чувствительностьОчень редко
Нарушения со стороны обмена веществ и питания
ГипергликемияОчень редко
Нарушения со стороны психики
Лабильность настроенияНечасто
Спутанность сознанияРедко
Нарушения со стороны нервной системы
Экстрапирамидный синдромОчень редко
Нарушения со стороны органа зрения
Нарушения зренияНечасто
Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения
Шум в ушахНечасто
Нарушения со стороны сердца
Инфаркт миокардаОчень редко
Нарушения ритма сердцаОчень редко
Желудочковая тахикардияОчень редко
Фибрилляция предсердийОчень редко
Нарушения со стороны сосудов
ВаскулитОчень редко
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения
ОдышкаНечасто
РинитНечасто
Нарушения со стороны пищеварительной системы
Изменение ритма дефекацииНечасто
ПанкреатитОчень редко
Гастрит Очень редко
Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей
ГепатитОчень редко
ЖелтухаОчень редко
Повышение активности «печеночных» трансаминаз (главным образом, отражающих холестаз)Очень редко
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей
ГипергидрозНечасто
АлопецияНечасто
ПурпураНечасто
Изменение цвета кожиНечасто
Ангионевротический отекОчень редко
КрапивницаОчень редко
Реакции фотосенсибилизацииОчень редко
Мультиформная эритемаОчень редко
Синдром Стивенса-ДжонсонаОчень редко
Эксфолиативный дерматитОчень редко
Токсический эпидермальный некролизЧастота неизвестна
Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей
Нарушение мочеиспусканияНечасто
Поллакиурия (учащенное мочеиспускание)Нечасто
Нарушения со стороны половых органов и молочной железы
ГинекомастияНечасто
Общие расстройства и нарушения в месте введения
БольНечасто
НедомоганиеРедко
Лабораторные и инструментальные данные
Увеличение массы телаНечасто
Снижение массы телаНечасто
Нежелательная реакцияТелмисартан
Системно-органный класс
Инфекционные и паразитарные заболевания
Инфекции мочевыводящих путей (включая цистит)Нечасто
Инфекции верхних дыхательных путей, включая фарингит и синуситНечасто
Сепсис, в том числе с летальным исходомРедко
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы
АнемияНечасто
ЭозинофилияРедко
ТромбоцитопенияРедко
Нарушения со стороны иммунной системы
Повышенная чувствительностьРедко
Анафилактическая реакцияРедко
Нарушения со стороны обмена веществ и питания
ГиперкалиемияНечасто
Гипогликемия (у пациентов с сахарным диабетом).Редко
Нарушения со стороны органа зрения
Нарушения зренияРедко
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения
ОдышкаНечасто
Нарушения со стороны пищеварительной системы
МетеоризмНечасто
Дискомфорт в области желудкаРедко
Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей
Нарушения функции печениРедко
Патология печениРедко
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей
ГипергидрозНечасто
Ангионевротический отек (с летальным исходом)Редко
Лекарственная сыпьРедко
Токсическая сыпьРедко
Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани
Боль в сухожилиях (тендинитоподобные симптомы)Редко
Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей
Нарушения функции почек, включая ОПННечасто
Общие расстройства и нарушения в месте введения
Гриппоподобный синдромРедко
Лабораторные и инструментальные данные
Повышение концентрации креатинина в плазме кровиНечасто
Повышение активности креатинфосфокиназы (КФК) в плазме кровиРедко
Снижение гемоглобинаРедко
Дополнительная информация в отношении отдельных компонентов
НР, ранее сообщавшиеся при применении одного из компонентов препарата (амлодипина или телмисартана), могут усиливаться при применении их комбинации, даже если они не наблюдались в клинических исследованиях или в пострегистрационном периоде.
Дополнительная информация о комбинации компонентов
Периферические отеки - дозозависимая НР на применение амлодипина - наблюдались у пациентов, которые получали комбинацию амлодипина и телмисартана, реже, чем у пациентов, получавших только амлодипин.
Передозировка
Симптомы
Случаи передозировки не выявлены. Возможные симптомы передозировки приведены из симптомов передозировки отдельных компонентов препарата.
Амлодипин - выраженное снижение АД с возможным развитием рефлекторной тахикардии и симптомами чрезмерной периферической вазодилатации (риск развития выраженной и стойкой артериальной гипотензии, в том числе с развитием шока и летального исхода).
Телмисартан - тахикардия, возможно брадикардия, головокружение, повышение концентрации креатинина в сыворотке крови, ОПН.
Лечение
Гемодиализ неэффективен, амлодипин и телмисартан не удаляются из организма при его проведении.
Требуется контроль за состоянием пациента, терапия должна быть симптоматической и поддерживающей.
С целью купирования блокады кальциевых каналов может быть полезным внутривенное введение глюконата кальция.
Могут применяться такие методы лечения передозировки, как индукция рвоты, промывание желудка, применение активированного угля, перевод пациента в положение «лежа с приподнятыми ногами» и введение плазмозамещающих растворов в случае выраженного снижения АД.
Взаимодействие с другими препаратами
Взаимодействий между амлодипином и телмисартаном в клинических исследованиях не выявлено. Специальных исследований лекарственных взаимодействий комбинации амлодипина и телмисартана с другими препаратами не проводилось.
Комбинация действующих веществ
Другие гипотензивные средства
При одновременном применении с другими гипотензивными препаратами антигипертензивное действие препарата Телмиста® АМ может усиливаться.
Препараты, способные снижать АД
Можно ожидать, что некоторые препараты, например, баклофен, амифостин, нейролептики и антидепрессанты благодаря своим фармакологическим свойствам, будут усиливать антигипертензивное действие всех гипотензивных средств, включая комбинированный препарат Телмиста® АМ. Кроме того, ортостатическая гипотензия может усиливаться при применении этанола.
Кортикостероиды (системное применение)
Возможно уменьшение антигипертензивного действия.
Амлодипин
Одновременное применение, требующее соблюдения мер предосторожности
Ингибиторы изофермента CYP3A4
При одновременном применении с ингибитором изофермента CYP3A4 (эритромицином) у молодых пациентов и с дилтиаземом у пациентов пожилого возраста концентрация амлодипина в плазме крови возрастала на 22 % и 50 % соответственно. Однако клиническая значимость этого наблюдения не ясна.
Нельзя исключить, что более активные ингибиторы изофермента CYP3A4 (такие как кетоконазол, итраконазол, ритонавир) могут увеличивать концентрации амлодипина в плазме крови в большей степени, чем дилтиазем. Амлодипин следует применять с осторожностью одновременно с ингибиторами изофермента CYP3A4. Однако никаких нежелательных эффектов, связанных с таким взаимодействием, отмечено не было. Индукторы изофермента CYP3A4
При одновременном применении известных индукторов изофермента CYP3A4 концентрация амлодипина в плазме крови может варьировать. Таким образом, необходимо контролировать АД и регулировать дозу во время и после сопутствующего лечения, особенно с мощными индукторами изофермента CYP3A4 (например, рифампицин, препараты Зверобоя продырявленного).
Грейпфрут и грейпфрутовый сок
Одновременное применение у 20 здоровых добровольцев 240 мл сока грейпфрута с однократной дозой амлодипина 10 мг, принимавшейся внутрь, не приводило к существенному влиянию на фармакокинетические свойства амлодипина.
Одновременное применение препарата Телмиста® АМ с грейпфрутом или грейпфрутовым соком не рекомендуется, так как у некоторых пациентов в результате повышения биодоступности амлодипина может усиливаться антигипертензивное действие.
Амиодарон и хинидин
Хотя при изучении амлодипина отрицательного инотропного действия обычно не наблюдали, тем не менее, некоторые БМКК могут усиливать выраженность отрицательного инотропного действия антиаритмических средств, вызывающих удлинение интервала QT.
Одновременное применение, которое следует принимать во внимание
Такролимус
Существует риск повышения концентраций такролимуса при его одновременном применении с амлодипином, но фармакокинетический механизм этого взаимодействия до конца не изучен. Во избежание токсичности такролимуса применение амлодипина у пациентов, получающих такролимус, требует мониторинга концентраций такролимуса и коррекции дозы такролимуса, когда это необходимо.
Циклоспорин
Не проводились исследования лекарственных взаимодействий циклоспорина и амлодипина у здоровых добровольцев или в других популяциях, за исключением пациентов, перенесших трансплантацию почек, у которых наблюдалось вариабельное увеличение остаточной концентрации циклоспорина (в среднем 0-40 %). Необходимо рассмотреть вопрос о контроле концентраций циклоспорина у пациентов, перенесших трансплантацию почек, получающих амлодипин, а также уменьшить дозы циклоспорина, если это необходимо.
Симвастатин
Одновременное применение амлодипина с симвастатином в дозе 80 мг приводило к увеличению экспозиции симвастатина до 77 % по сравнению с монотерапией симвастатином. Поэтому доза симвастатина не должна превышать 20 мг в сутки.
Препараты кальция
Препараты кальция могут уменьшить эффект БМКК.
Препараты лития
При одновременном применении БМКК (для амлодипина данные отсутствуют) с препаратами лития возможно усиление проявления их нейротоксичности (тошнота, рвота, диарея, атаксия, тремор, шум в ушах).
Другие препараты
Установлена безопасность одновременного применения амлодипина с дигоксином, варфарином, аторвастатином, силденафилом, антацидными лекарственными препаратами (гидроксид алюминия, гидроксид магния, симетикон), циметидином, антибиотиками и пероральными гипогликемическими лекарственными препаратами.
При одновременном применении амлодипина и силденафила показано, что каждый препарат оказывал независимое антигипертензивное действие.
Одновременное применение амлодипина с циметидином не оказывало существенного влияния на фармакокинетику амлодипина. Одновременное применение амлодипина с аторвастатином, дигоксином, варфарином или циклоспорином существенно не влияло на фармакокинетику или фармакодинамику этих препаратов.
Ингибиторы механистической мишени для рапамицина у млекопитающих (mTOR)
Ингибиторы mTOR, такие как сиролимус, темсиролимус и эверолимус представляют собой субстраты изофермента CYP3A. Амлодипин является слабым ингибитором изофермента CYP3A4. При одновременном применении с ингибиторами mTOR амлодипин может повышать их экспозицию
Телмисартан
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)
Двойная блокада РААС (например, одновременное применение ингибиторов АПФ или алискирена, прямого ингибитора ренина с АРА II) не рекомендуется из-за возможного нарушения функции почек (включая ОПН).
Одновременное применение АРА II с препаратами, содержащими алискирен, противопоказано у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 площади поверхности тела) и не рекомендуется у других пациентов.
Одновременное применение ингибиторов АПФ и АРА II противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией и не рекомендуется у других пациентов.
Одновременное применение не рекомендовано
Калийсберегающие диуретики и заменители соли, содержащие калий
АРА II, такие как телмисартан, снижают потери калия, вызванные применением диуретиков. Применение калийсберегающих диуретиков, например, спиронолактона, эплеренона, триамтерена или амилорида, препаратов калия или калийсодержащих заменителей соли, может привести к значительному увеличению содержания калия в сыворотке крови. Если их одновременное применение необходимо в связи с наличием зарегистрированной гипокалиемии, то проводить лечение следует с осторожностью и с частым контролем содержания калия в сыворотке крови. Если сопутствующее применение показано в связи с документированной гипокалиемией, эти препараты следует применять с осторожностью и регулярно контролировать сывороточное содержание калия.
Препараты лития
Отмечалось обратимое увеличение концентрации лития в плазме крови, сопровождающееся токсическими явлениями, при приеме ингибиторов АПФ. В редких случаях подобные изменения зарегистрированы при назначении АРА II, в частности, телмисартана. При одновременном назначении препаратов лития и АРА II рекомендуется проводить определение концентрации лития в плазме крови.
Другие гипотензивные средства
Возможно усиление антигипертензивного действия. В одном исследовании при комбинированном применении телмисартана и рамиприла наблюдалось повышение AUC0-24 и Сmах рамиприла и рамиприлата в 2,5 раза. Клиническая значимость этого взаимодействия не установлена.
Одновременное применение, требующее соблюдения мер предосторожности
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая ацетилсалициловую кислоту (в дозах, применяемых в качестве противовоспалительного средства), ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) и неселективные НПВП могут снизить выраженность антигипертензивного эффекта АРА II.
У некоторых пациентов с почечной недостаточностью (например, пациенты с обезвоживанием или пациенты пожилого возраста с почечной недостаточностью) одновременное применение АРА II и лекарственных препаратов, которые подавляют активность ЦОГ, может привести к дополнительному ухудшению функции почек, включая возможное развитие ОПН; эти эффекты, как правило, обратимы. Поэтому данную комбинацию следует применять с осторожностью, особенно у пациентов пожилого возраста. Необходимо обеспечить пациентам адекватную гидратацию, при этом следует контролировать функцию почек после начала одновременного применения данных лекарственных препаратов и периодически впоследствии.
Одновременное применение, которое следует принимать во внимание
Дигоксин
При одновременном применении телмисартана с дигоксином наблюдалось увеличение медианы Cmax дигоксина (49 %) и остаточной концентрации дигоксина (20 %). При инициировании, коррекции доз и отмене телмисартана следует контролировать концентрацию дигоксина в плазме крови.
Температура хранения
от 2℃ до 25℃
Фармакодинамика
Комбинированный препарат Телмиста® АМ содержит два гипотензивных вещества с взаимодополняющим действием, что позволяет контролировать артериальное давление (АД) у пациентов с артериальной (эссенциальной) гипертензией: антагонист рецепторов ангиотензина II (АРА II) - телмисартан и блокатор «медленных» кальциевых каналов (БМКК), производное дигидропиридина - амлодипин.
Комбинация этих веществ обладает аддитивным антигипертензивным действием, снижая АД в большей степени, чем каждый компонент в отдельности. Комбинированный препарат, в состав которого входят амлодипин и телмисартан, принимаемый 1 раз в сутки, приводит к эффективному и устойчивому снижению АД в течение 24 часов.
Амлодипин
Амлодипин - производное дигидропиридина, относится к классу БМКК. Ингибирует трансмембранный переход ионов кальция в кардиомиоциты и гладкомышечные клетки сосудистой стенки.
Антигипертензивное действие амлодипина обусловлено прямым расслабляющим воздействием на гладкомышечные клетки сосудистой стенки, что приводит к уменьшению периферического сосудистого сопротивления и снижению АД.
У пациентов с артериальной гипертензией прием амлодипина 1 раз в сутки обеспечивает клинически значимое снижение АД в течение 24 часов. Антигипертензивное действие развивается медленно, в связи с чем, развитие острой артериальной гипотензии нехарактерно.
У пациентов с артериальной гипертензией и нормальной функцией почек применение амлодипина терапевтических дозах приводил к уменьшению сопротивления сосудов почек, повышению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и эффективного кровотока плазмы в почках без изменения фильтрации или протеинурии.
Амлодипин не оказывает неблагоприятных метаболических эффектов и не влияет на концентрацию липидов плазмы крови. В связи с этим препарат может применяться у пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой, сахарным диабетом и подагрой.
Применение амлодипина у пациентов с сердечной недостаточностью не сопровождается отрицательным инотропным действием (не снижается толерантность к физической нагрузке, не снижается фракция выброса левого желудочка).
Телмисартан
Телмисартан - специфический АРА II (тип AT1), эффективный при приеме внутрь. Обладает высоким сродством к подтипу AT1-рецепторов ангиотензина II, через которые реализуется действие ангиотензина II. Вытесняет ангиотензин II из связи с рецептором, не обладая действием агониста в отношении этого рецептора. Телмисартан связывается только с подтипом AT1-рецепторов ангиотензина II. Связь носит длительный характер. Не обладает сродством к другим рецепторам, в том числе к AT2-рецептору. Снижает концентрацию альдостерона, не ингибирует активность ренина в плазме крови и не блокирует ионные каналы. Телмисартан не ингибирует ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) или кининазу II - фермент, который также разрушает брадикинин. Поэтому усиление вызываемых брадикинином нежелательных реакций (НР) не ожидается.
В дозе 80 мг телмисартан полностью блокирует гипертензивное действие ангиотензина II. Начало антигипертензивного действия отмечается в течение 3-х часов после первого приема телмисартана. Действие препарата сохраняется в течение 24 часов и остается значимым до 48 часов. Выраженное антигипертензивное действие обычно развивается через 4-8 недель после регулярного приема.
Телмисартан снижает систолическое и диастолическое АД у пациентов с артериальной гипертензией, не оказывая влияния на частоту сердечных сокращений (ЧСС).
В случае резкой отмены телмисартана АД постепенно возвращается к исходному уровню без развития синдрома «отмены».
Частота развития сухого кашля была значительно ниже у пациентов, получавших телмисартан в сравнении с применением ингибиторов АПФ.
В ходе двух крупных рандомизированных контролируемых исследований ONTARGET (Исследование глобальных конечных точек при применении телмисартана в рамках монотерапии и в сочетании с рамиприлом) и VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in diabetes - исследование нефропатии при диабете, проводимое департаментом США по делам ветеранов) изучалось применение комбинации ингибитора АПФ одновременно с АРА II. Исследование ONTARGET представляло собой исследование, проведенное у пациентов, имеющих в анамнезе сердечно-сосудистые или цереброваскулярные заболевания, или сахарный диабет 2 типа с подтвержденным поражением органов-мишеней. Исследование VA NEPHRON-D представляло собой исследование у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и диабетической нефропатией.
Эти исследования не показали значительного положительного влияния на почечные и/или сердечно-сосудистые исходы и смертность, тогда как наблюдался повышенный риск развития гиперкалиемии, острой почечной недостаточности (ОПН) и/или артериальной гипотензии по сравнению с монотерапией. Учитывая сходные фармакодинамические свойства, эти результаты также актуальны для других ингибиторов АПФ и АРА II.
Поэтому ингибиторы АПФ и АРА II не должны одновременно применяться у пациентов с диабетической нефропатией.
Исследование ALTITUDE (Исследование применения алискирена у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с оценкой сердечно-сосудистых и почечных конечных точек) представляло собой исследование, целью которого являлась проверка преимущества добавления алискирена к стандартному лечению ингибитором АПФ или АРА II у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и хроническим заболеванием почек, сердечно-сосудистым заболеванием или и тем, и другим. Исследование было прекращено досрочно в связи с повышенным риском неблагоприятных исходов. Сердечно-сосудистая смерть и инсульт более часто регистрировались в группе алискирена, чем в группе плацебо, а нежелательные явления (НЯ) и серьезные нежелательные явления (СНЯ) (гиперкалиемия, артериальная гипотензия и нарушение функции почек) чаще отмечались в группе алискирена, чем в группе плацебо. Наблюдается разница в плазменных концентрациях телмисартана у мужчин и женщин. Значения максимальной концентрации (Сmах) и площади под фармакокинетической кривой «концентрация-время» (AUC) были приблизительно в 3 и 2 раза соответственно выше у женщин по сравнению с мужчинами без значимого влияния на эффективность.
Фармакокинетика
Комбинация фиксированных доз амлодипина и телмисартана
Величина и скорость абсорбции амлодипина и телмисартана при применении их в составе комбинированного препарата существенно не отличается от таковой при применении их в качестве монопрепаратов.
Амлодипин
Всасывание
Амлодипин хорошо всасывается при приеме внутрь в терапевтических дозах и достигает Сmax через 6-12 часов. Абсолютная биодоступность составляет 64-80 %. Прием пищи не влияет на биодоступность амлодипина.
Распределение
Объем распределения составляет примерно 21 л/кг. Результаты исследований в условиях in vitro показали, что примерно 97,5 % циркулирующего амлодипина связывается с белками плазмы крови.
Метаболизм
Амлодипин в значительной степени (примерно на 90 %) метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов.
Выведение
Выведение амлодипина из плазмы крови происходит двухфазно, период полувыведения (Т?) составляет приблизительно 30-50 часов. Стабильная концентрация в плазме крови достигается после постоянного приема препарата в течение 7-8 дней. Амлодипин выводится почками как в неизмененном виде (10 %), так и в виде метаболитов (60 %).
Телмисартан
Всасывание
При приеме внутрь телмисартан быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Абсолютная биодоступность - 50 %. При приеме одновременно с пищей снижение значения AUC колеблется от 6 % (при дозе 40 мг) до 19 % (при дозе 160 мг). Через 3 часа после приема внутрь концентрация в плазме крови становится аналогичной концентрации при приеме телмисартана натощак.
Распределение
Связывание с белками плазмы крови ? 99,5 % (в основном с альбумином и альфа-1-кислым гликопротеином). Среднее значение кажущегося объема распределения в равновесном состоянии - 500 л.
Метаболизм
Метаболизируется телмисартан путем конъюгирования с глюкуроновой кислотой. Метаболиты фармакологически неактивны.
Выведение
Т? составляет более 20 часов. Значения Сmax и, в меньшей степени, AUC увеличиваются непропорционально величине дозы. Данных о клинически существенной кумуляции телмисартана не имеется. Выводится через кишечник в неизмененном виде, выведение почками - менее 1 %. Общий плазменный клиренс высокий (приблизительно 1000 мл/мин) по сравнению с печеночным кровотоком (около 1500 мл/мин).
Особые группы пациентов
Пациенты пожилого возраста
У пациентов пожилого возраста отмечается тенденция к снижению клиренса амлодипина, что приводит к увеличению значений AUC и Т?.
Фармакокинетика телмисартана у пациентов пожилого возраста и молодых пациентов не отличается.
Нарушение функции почек
Фармакокинетика амлодипина у пациентов с нарушениями функции почек существенно не изменяется.
Телмисартан связывается с белками плазмы крови и не удаляется при гемодиализе у пациентов с почечной недостаточностью. Концентрация телмисартана в плазме крови у пациентов с почечной недостаточностью повышается вдвое. Однако у пациентов, находящихся на гемодиализе, отмечаются более низкие концентрации телмисартана, Т? не изменяется.
Нарушение функции печени
У пациентов с печеночной недостаточностью клиренс амлодипина снижался, что приводило к увеличению значения AUC примерно на 40-60 %.
Исследования фармакокинетики, проводившиеся у пациентов с нарушениями функции печени, показали, что абсолютная биодоступность телмисартана увеличивается почти до 100 %. Т? у пациентов с нарушениями функции печени не изменяется.
